Anmeldung

Vor- und Nachname des Kindes bzw. der/des Jugendlichen *

Geburtsdatum des Kindes bzw. der/des Jugendlichen: *

Adresse des Kindes bzw. der/des Jugendlichen *

PLZ/Ort des Kindes bzw. der/des Jugendlichen *

Telefon des Kindes bzw. der/des Jugendlichen *

Mobilnummer des Kindes bzw. der/des Jugendlichen

Vor- und Nachname der Mutter *

Geburtsdatum der Mutter *

Adresse der Mutter *

PLZ/Ort der Mutter *

Telefon der Mutter *

Mobilnummer der Mutter

Vor- und Nachname des Vaters *

Geburtsdatum des Vaters *

Adresse des Vaters *

PLZ/Ort des Vaters *

Telefon des Vaters *

Mobilnummer des Vaters

E-Mail

E-Mail *

Vorstellungsgrund (bitte ausführlich beschreiben) *

Krankenkasse *

gesetzlich versichert

privat versichert

Hauptversicherter *

Mutter

Vater

Name der Krankenkasse *

Familiensituation *

zusammenlebend

getrenntlebend

Sorgerecht *

gemeinsames Sorgerecht

alleiniges Sorgerecht

Vormund/ Ergänzungspflegschaft

alleiniges Sorgerecht *

Mutter

Vater

Beginn der Auffälligkeiten/des Problemverhaltens

Falls getrennt lebend, seit wann?

Geschwister

Beruf der Mutter

Beruf des Vaters

Vorerkrankungen in der Familie

Krankheiten/Operationen/Unfälle/Allergien des Kindes bzw. Jugendlichen (Epilepsie, Hirnhautentzündung, Schädel-Hirntraumata etc.)

Ergebnisse der Vorsorgeuntersuchungen U1 bis U9/Auffälligkeiten

Regelmäßige Medikamenteneinnahme

Bisherige Behandlungen, therapeutische Interventionen oder Krankenhausaufenthalte (Tagesklinik, stationär, Dauer und Grund der Therapie, abgeschlossen/laufend?)

Einschneidende Lebensereignisse

Schwangerschaftsverlauf (unkompliziert, Rauchen, Alkoholgenuss in der Schwangerschaft, Wehenhemmer etc.)

Geburt (Frühgeburt, Sauerstoffmangel, etc.)

Motorische Entwicklung:

Sprachentwicklung

Sauberkeitsentwicklung (Bis wann wurden Windeln tagsüber/nachts benötigt etc.)

Besuch eines Horts/einer anderen Einrichtung?

Besuch einer Kinderkrippe/eines Kindergarten/einer Kindertagesstätte (ab welchem Alter?)

Name und Art des Kindergartens (Beobachtungsbogen Kindergarten siehe unten)

Verhaltensauffälligkeiten im Kindergarten (Trennungsprobleme, Hyperaktivität etc.)

Name und Art des Kindergartens (Beobachtungsbogen Kindergarten siehe unten)

Verhaltensauffälligkeiten im Kindergarten (Trennungsprobleme, Hyperaktivität etc.)

Einschulungsalter

Name und Art der Schule sowie aktuelle Klassenstufe (Lehrerfragebogen siehe unten)

Schulwechsel oder Wiederholungen von Klassenstufen (falls ja, wann, welche Schulart?)

Verhaltensauffälligkeiten in der Schule (Sozialverhalten, Hyperaktivität, etc.) :

Datum und Unterschrift (wird bei dem ersten Termin in der Praxis ausgefüllt)

Wichtig, bitte beachten:
Bitte bringen Sie unbedingt folgende Unterlagen zum Termin Ihres Kindes mit:

Versichertenkarte des Patienten (bitte bei jedem Termin mitbringen)

Einverständniserklärung: Zum Ersttermin sind beide sorgeberechtigten Eltern wünschenswert. Wir bitten darum, die Anlage durch alle sorgeberechtigten Unterschreiben zu lassen und der Anmeldung beizulegen. (s. link)

Gelbe U-Heft: Original und Kopie

Vorbefunde/Arztbriefe, falls vorhanden: Testunterlagen/Arztbriefe in Kopie

Zeugnisse: Alle Jahreszeugnisse sowie das letzte Zwischenzeugnis in Kopie

Einwilligung *

Wenn Sie die im Kontaktformular eingegebenen Daten durch Klick auf den nachfolgenden Button übersenden, erklären Sie sich damit einverstanden, dass wir Ihre Angaben für die Kontaktaufnahme und ggf. für die Behandlung verwenden. Eine Weitergabe an Dritte findet grundsätzlich nicht statt, es sei denn geltende Datenschutzvorschriften rechtfertigen eine Übertragung oder wir dazu gesetzlich verpflichtet sind. Sie können Ihre erteilte Einwilligung jederzeit mit Wirkung für die Zukunft widerrufen. Im Falle des Widerrufs werden Ihre Daten umgehend gelöscht. Ihre Daten werden ansonsten gelöscht, wenn wir Ihre Anfrage bearbeitet haben oder der Zweck der Speicherung entfallen ist. Sie können sich jederzeit über die zu Ihrer Person gespeicherten Daten informieren. Weitere Informationen zum Datenschutz finden Sie auch in der Datenschutzerklärung dieser Webseite.

Wichtig, bitte beachten:Bitte bringen Sie unbedingt folgende Unterlagen zum Termin Ihres Kindes mit:

Wichtig, bitte beachten:
Bitte bringen Sie unbedingt folgende Unterlagen zum Termin Ihres Kindes mit: