DRAFT Anmelde Forlmuar Online-Anmeldung Vor- und Nachname des Kindes bzw. der/des Jugendlichen * Geburtsdatum des Kindes bzw. der/des Jugendlichen: * Adresse des Kindes bzw. der/des Jugendlichen * PLZ/Ort des Kindes bzw. der/des Jugendlichen * Telefon des Kindes bzw. der/des Jugendlichen * Mobilnummer des Kindes bzw. der/des Jugendlichen Vor- und Nachname der Mutter * Geburtsdatum der Mutter * Adresse der Mutter * PLZ/Ort der Mutter * Telefon der Mutter * Mobilnummer der Mutter Vor- und Nachname des Vaters * Geburtsdatum des Vaters * Adresse des Vaters * PLZ/Ort des Vaters * Telefon des Vaters * Mobilnummer des Vaters E-Mail * E-Mail * Vorstellungsgrund (bitte ausführlich beschreiben) * Krankenkasse * gesetzlich versichert privat versichert Hauptversicherter * Mutter Vater Name der Krankenkasse * Familiensituation * zusammenlebend getrenntlebend Sorgerecht * gemeinsames Sorgerecht alleiniges Sorgerecht Vormund/ Ergänzungspflegschaft alleiniges Sorgerecht * Mutter Vater Beginn der Auffälligkeiten/des Problemverhaltens Falls getrennt lebend, seit wann? Geschwister Beruf der Mutter Beruf des Vaters Vorerkrankungen in der Familie Krankheiten/Operationen/Unfälle/Allergien des Kindes bzw. Jugendlichen (Epilepsie, Hirnhautentzündung, Schädel-Hirntraumata etc.) Ergebnisse der Vorsorgeuntersuchungen U1 bis U9/Auffälligkeiten Regelmäßige Medikamenteneinnahme Bisherige Behandlungen, therapeutische Interventionen oder Krankenhausaufenthalte (Tagesklinik, stationär, Dauer und Grund der Therapie, abgeschlossen/laufend?) Einschneidende Lebensereignisse Schwangerschaftsverlauf (unkompliziert, Rauchen, Alkoholgenuss in der Schwangerschaft, Wehenhemmer etc.) Geburt (Frühgeburt, Sauerstoffmangel, etc.) Motorische Entwicklung: Sprachentwicklung Sauberkeitsentwicklung (Bis wann wurden Windeln tagsüber/nachts benötigt etc.) Besuch eines Horts/einer anderen Einrichtung? Besuch einer Kinderkrippe/eines Kindergarten/einer Kindertagesstätte (ab welchem Alter?) Name und Art des Kindergartens (Beobachtungsbogen Kindergarten siehe unten) Verhaltensauffälligkeiten im Kindergarten (Trennungsprobleme, Hyperaktivität etc.) Name und Art des Kindergartens (Beobachtungsbogen Kindergarten siehe unten) Verhaltensauffälligkeiten im Kindergarten (Trennungsprobleme, Hyperaktivität etc.) Einschulungsalter Name und Art der Schule sowie aktuelle Klassenstufe (Lehrerfragebogen siehe unten) Schulwechsel oder Wiederholungen von Klassenstufen (falls ja, wann, welche Schulart?) Verhaltensauffälligkeiten in der Schule (Sozialverhalten, Hyperaktivität, etc.) : Datum und Unterschrift (wird bei dem ersten Termin in der Praxis ausgefüllt) Wichtig, bitte beachten:Bitte bringen Sie unbedingt folgende Unterlagen zum Termin Ihres Kindes mit: Ende des Bereiches * Versichertenkarte des Patienten (bitte bei jedem Termin mitbringen) * Einverständniserklärung: Zum Ersttermin sind beide sorgeberechtigten Eltern wünschenswert. Wir bitten darum, die Anlage durch alle sorgeberechtigten Unterschreiben zu lassen und der Anmeldung beizulegen. (s. link) * Gelbe U-Heft: Original und Kopie * Vorbefunde/Arztbriefe, falls vorhanden: Testunterlagen/Arztbriefe in Kopie * Zeugnisse: Alle Jahreszeugnisse sowie das letzte Zwischenzeugnis in Kopie Einwilligung * Wenn Sie die im Kontaktformular eingegebenen Daten durch Klick auf den nachfolgenden Button übersenden, erklären Sie sich damit einverstanden, dass wir Ihre Angaben für die Kontaktaufnahme und ggf. für die Behandlung verwenden. Eine Weitergabe an Dritte findet grundsätzlich nicht statt, es sei denn geltende Datenschutzvorschriften rechtfertigen eine Übertragung oder wir dazu gesetzlich verpflichtet sind. Sie können Ihre erteilte Einwilligung jederzeit mit Wirkung für die Zukunft widerrufen. Im Falle des Widerrufs werden Ihre Daten umgehend gelöscht. Ihre Daten werden ansonsten gelöscht, wenn wir Ihre Anfrage bearbeitet haben oder der Zweck der Speicherung entfallen ist. Sie können sich jederzeit über die zu Ihrer Person gespeicherten Daten informieren. Weitere Informationen zum Datenschutz finden Sie auch in der Datenschutzerklärung dieser Webseite. Falls Du menschlich bist, lasse dieses Feld leer.
